【小哥点评】
案例1中的法院认定《工伤保险条例》第十五条第（一）项规定，视同工伤的情形是在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的。对该规定的“突发疾病”。司法实践的理解是，这种疾病一旦发作，若不及时抢救，必然导致死亡。这种法律解释属于忽视因果关系，不当缩小视同工伤的法定要件。
案例2中的姜堰基层法院孙法官并非机械司法，而是运用利益衡量、目的解释和相当因果等法律解释，堪称完美！！
案例一：工伤要件解释的机械司法
伍伯系云阳县某能源公司黄石镇一煤厂（简称黄石煤厂）的工人，工作岗位为运煤工。
2013年1月20日下午3点左右，伍伯上班时因感觉身体不适提前下班，并向厂方请假后借款500元准备回家，因天色较晚，并未离厂。当晚9点左右大吐血送到云阳县人民医院抢救，因抢救无效于2013年1月21日23时左右死亡。
2013年1月26日，黄石煤厂向云阳社保局提出工伤认定申请，2013年3月11日，云阳社保局作出不予认定工伤决定书，认为伍伯的死亡，不符合《工伤保险条例》第十四条、第十五条认定工伤或者视同工伤的情形，决定不予认定或者视同工伤。
伍伯家属不服该决定，向重庆市云阳县人民法院提起行政诉讼。2013年5月20日，重庆市云阳县人民法院判决驳回诉讼请求。
家属不服，以一审法院适用法律错误为由向重庆市第二中级人民法院提起上诉。
中院：“突发”疾病应理解为突然发作，情况危急，导致当时死亡或者需要立即送医院急救并在48小时内死亡的情形
重庆市第二中级人民法院经审理认为：《工伤保险条例》第十五条第一款第（一）项规定，在工作时间和工作岗位，职工突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，应当视同工伤。上述规定明确了职工适用该项规定被确认为视同工伤应同时符合三个要件：1、在工作时间内；2、在工作岗位上；3、突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡。
而突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡是视同工伤条款的实质要素，主要体现在“突发”二字上，一般应理解为突然发作，情况危急，导致当时死亡或者需要立即送医院急救并在48小时内死亡的情形。
本案中，伍伯在下午3点左右上班时因感觉身体不适提前下班，后跟厂方请假并借款500元准备回家买药，因天色较晚未离厂，可见其时伍伯虽然身体不舒服但并非属于突然发作，情况危急到必须送医急救，而当天晚上9点多钟大吐血送到医院经抢救无效死亡。
虽然确有突发疾病且在48小时内经抢救无效死亡的事实，但该事实并未发生在工作时间和工作岗位上，云阳人社局认为伍伯的死亡不符合工伤认定（视同工伤）范围，作出不予认定工伤（视同工伤）的结论，符合《工伤保险条例》第十五条第一款第（一）项的规定。
据此，重庆市第二中级人民法院作出终审判决，驳回上诉，维持原判。
伍伯家属不服，向检察机关申请抗诉。
2015年4月23日，重庆市人民检察院向重庆高院提出抗诉。
检察院：发病到死亡仅26小时，符合“在48小时之内经抢救无效死亡”之规定，应视同工伤
重庆市人民检察院抗诉认为，重庆二中院行政判决认定的基本事实缺乏证据证明，判决结果确有有误。理由如下：
本案争议的焦点系如何认定伍伯突发疾病的时间点，也即其死亡情形是否符合视同工伤的问题。伍伯突发疾病的起始时间点应为其感觉身体不适之时，即2013年1月20日下午3时左右。伍伯的死亡情形符合《工伤保险条例》视同工伤的规定。
首先，从本案的事实情况来看，伍伯从2013年1月20日下午3点左右上班期间感觉身体不适，至当晚9点大吐血仅间隔6个小时，至其被送往医院经抢救无效于次日23时左右死亡尚不足48小时。伍伯从感觉身体不适，到病情加重送医，再到经抢救无效死亡，是一个连续的过程，符合突发疾病的发展规律。参照原劳动和社会保障部关于实施《工伤保险条例》若干问题的意见（劳社部函（2004）256号）第三条“‘突发疾病’包括各类疾病”的规定，“突发疾病”是指突然发生的各种类型的疾病。同时因病人个体体质的差异，其症状表现也各有异同。
本案中伍伯工作岗位为运煤工，工作的场所为乡镇煤矿，距离县城医院较远，在其感觉身体不适至被送往医院抢救时的这期间并未离厂，也未再做其他任何事情，不能因为其暂时休息没有及时送医院抢救，就否认其系在“工作时间和工作岗位上”突发疾病的事实。
其次，根据《工伤保险条例》第十五条：“职工有下列情形之一的，视同工伤：（一）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的”之规定，视同工伤应当符合以下条件：1、在工作时间和工作岗位上；2、突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡。
本案中，原审已经认定伍伯系在2013年1月20日下午3点左右上班时因感觉身体不适而提前下班，故其符合上述“在工作时间和工作岗位上”之条件；又伍伯从2013年1月20日晚上9时许被送往医院抢救，至其于次日23时许死亡仅有26个小时，符合上述“在48小时之内经抢救无效死亡”之规定。
因此，伍伯的死亡情形符合《工伤保险条例》视同工伤的规定。终审行政判决认为伍伯“虽然确有突发疾病且在48小时内经抢救无效死亡的事实，但该事实并未发生在工作时间和工作岗位上”系事实认定错误。
综上所述，重庆二中院判决结果确有错误。根据《中华人民共和国行政诉讼法》第六十四的规定，特提出抗诉，请依法再审。
高院：突发疾病在48小时之内经抢救无效死亡应当是一个连贯的过程，不应有中断
重庆高院经审理认为，本案争议焦点是对国务院《工伤保险条例》第十五条第（一）项规定如何理解与适用问题。
工伤与视为工伤不同，视为工伤必须满足法定要件。依照国务院《工伤保险条例》第十五条第（一）项规定，视同工伤的情形是在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的。即视同工伤的情形应当同时满足以下三个条件：1、在工作时间；2、在工作岗位上；3、突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡。
三个要件缺一不可，应当是一个连贯的过程，不应有中断。即视同工伤的工亡者，应当是在工作时间、工作岗位突发疾病死亡；或在工作时间、工作岗位突发疾病，立即就地抢救或送医院抢救并在48小时之内经抢救无效死亡。
对该规定的“突发疾病”司法实践的理解是，这种疾病一旦发作，若不及时抢救，必然导致死亡。本案各方当事人对原审法院查明的事实均无争议。即“2013年1月20日下午3点左右，伍伯上班时因感觉身体不适提前下班，并向厂方请假后借款500元准备回家，因天色较晚，并未离厂。当晚9点左右大吐血送到云阳县人民医院抢救，因抢救无效于2013年1月21日23时左右死亡。”
从这一事实看，伍伯因感觉身体不适提前下班，即在工作期间因身体不适，请假离开工作岗位，并向厂方请假借款准备回家，因天色较晚，而未离厂。这一事实说明，2013年1月20日下午3点左右，伍伯发病后，离开工作岗位，所发疾病未达到需立即抢救或送医院抢救的程度。不符合国务院《工伤保险条例》第十五条第（一）项规定中的三要件中的“在工作岗位上”的条件，也不符合“突发疾病在48小时之内经抢救无效死亡”的条件。
经审查，重庆市人民检察院的抗诉理由不成立，本院依法不予支持。
高院再审判决维持重庆市第二中级人民法院作出的二审行政判决。
案号：（2015）渝高法行提字第00008号
案例二：保险时间解释的利益衡量
人民司法
【裁判要旨】被保险人在保险期间内发生意外，死亡时间虽然超出意外伤害保险合同设置的时间期限，但从因果关系、保险合同目的以及可能引发的道德风险出发，该时间限制条款应认定无效，保险人应承担赔付责任。
案号 一审：（2016）苏1204民初7011号
二审：（2017）苏12民终835号
【案情】
原告：刁凌军、刁志鹏。
被告：和谐健康保险股份有限公司泰州中心支公司（以下简称和谐健康保险公司）。
刁凌军、钱艮兰系夫妻关系，刁志鹏系刁凌军、钱艮兰之子。钱艮兰系泰州市洁润物业有限公司员工。2014年12月11日，泰州市洁润物业有限公司为其员工向和谐健康保险公司投保团体意外伤害保险，其中包含和谐团体意外伤害保险（基本部分），保险金额10万元；和谐团体意外伤害保险（意外医疗），保险金额1万元，免陪额100元，给付比例80%；和谐意外住院定额团体医疗保险，保险金额50元/天。保险期限为2014年12月11日零时起至2015年12月10日24时止。保险条款载明：1.意外身故保险金。被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该事故身故的，保险人按其基本保险金额给付意外身故保险金，对该被保险人的保险责任终止；2.意外伤害医疗保险金。被保险人每次因遭受意外伤害，并自事故发生之日起180日内因该事故在定点医院进行治疗的，保险人就其实际支出的符合当地社会医疗保险规定的合理医疗费用，在扣除免赔额后，按照赔付比例给付意外伤害医疗保险金。在本合同有效期内，意外伤害医疗保险金的累积给付以不超过意外伤害医疗保险金额为限。保险人在保险责任范围内给付意外伤害医疗保险金，但若被保险人已从其它途径取得补偿，保险人将在被保险人实际支出的医疗费用中扣除其所获的补偿等。
2015年1月27日，钱艮兰在上班途中发生交通事故，致使颅脑严重损害，先后在泰州市人民医院等医院治疗，共花去医疗费43865.54元。后经新型农村合作医疗补偿9489.62元，尚余34375.92元。2016年2月23日，钱艮兰经救治无效死亡。同年2月24日，尸体检验报告载明钱艮兰死亡原因符合交通事故后颅脑损伤死亡。
原告刁凌军、刁志鹏诉称：钱艮兰死亡后，两原告作为其第一顺位近亲属，向被告提出理赔申请，但被告以事故不在保险责任范围内为由拒绝赔付。请求法院判令被告立即给付保险金110050元。
被告和谐健康保险公司辩称：根据保险责任约定，被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该事故身故的，按其基本保险金额给付意外身故保险金，而钱艮兰自事故发生之日起至死亡已超出1年，不属于保险合同约定的保险责任范围。根据保险合同约定，意外伤害医疗责任保险金额为1万元，免陪金额100元，给付比例80%，原告提交的医疗费已通过农村合作医疗予以报销，故要求被告支付意外伤害医疗保险金无事实和法律依据。请求法院驳回两原告的诉讼请求。
【审判】
江苏省泰州市姜堰区人民法院经审理认为：涉案保险条款中意外身故保险责任范围表述为“被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该事故身故”。该意外身故保险责任范围存在两层限制：一是因遭受意外伤害事故身故；二是自事故发生之日起180日内身故。从意思自治和契约自由的合同基本原则看，只有同时符合遭受意外事故身故和自事故发生之日起180日内身故才属于意外身故保险责任范围，保险人才支付身故保险金。但保险法律关系除了受一般法意义上的合同法规制，更应受作为特别法的保险法的规制。保险合同并非普通合同，而是由保险人单方面制定的一种附合合同，时间限制条款并非投保人与保险人协商一致的结果，被告提供的格式条款规定自事故发生之日起180日内身故才能获得赔偿，这是投保人无法更改的，该时间限制条款的规定也免除了被告作为保险人依法应承担的赔付义务。根据保险法第十九条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中包含免除保险人依法应承担义务的条款无效，加之该时间限制条款既违背了意外伤害保险目的、保险法的合理期待原则，也违反公序良俗原则，故该时间限制条款应认定为无效条款。被保险人钱艮兰虽在180天之外死亡，但其死亡原因符合交通事故后颅脑损伤死亡，符合因遭受意外伤害事故身故的情形，故法院认定钱艮兰发生的交通事故属于保险责任范围，被告应支付意外身故保险金。两原告要求被告支付意外身故保险金10万元的诉讼请求，符合法律规定，法院予以支持。
关于被告应否支付意外伤害医疗责任保险金和意外住院定额医疗责任保险金的问题。根据保险条款，本案所涉钱艮兰的医疗费用在扣除新型农村合作医疗后尚有34375.92元，在扣除100元后按80%计算，应为27420.74元，超出约定的保险金额1万元，故被告应按1万元支付意外伤害医疗保险金。原告和被告对投保人投保意外住院定额团体医疗保险均无异议，事实上钱艮兰亦住院治疗，两原告主张的50元意外住院定额团体医疗保险金被告应予支付。
泰州市姜堰区人民法院据此判决：和谐健康保险公司于本判决生效后10日内给付刁凌军、刁志鹏保险金110050元。
宣判后，和谐健康保险公司不服一审判决，向泰州市中级人民法院提起上诉称：原审法院认定钱艮兰发生的交通事故属于保险责任范围，以及保险条款中“被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该事故身故的，保险人承担保险责任”的条款无效，缺乏事实和法律依据。请求依法改判驳回被上诉人的诉讼请求或发回重审。
上诉过程中，双方在泰州市中级人民法院主持调解下，自愿达成调解协议，和谐健康保险公司已履行了给付义务。
【评析】
本案争议的焦点在于意外伤害保险合同中时间限制条款的效力问题，具言之，即被保险人在受到意外伤害事故并于180天后身故时，该时间条款能不能发生法律效力的问题。司法实践中争议较大，主要有两种观点。一种观点认为，依据契约自愿与自由的原则，保险合同的内容显然是保险人与被保险人协商一致的结果。保险合同中的时间限制条款是合同的一部分，因此该条款应合法有效，故应严格按该条款的文字含义来执行。另一种观点认为，保险合同的签订就是为了对冲意外伤害带来的风险，而且这种意外伤害可能在较长时间内都会对被保险人有影响，在保险合同中设置时间限制条款，与保险合同的真正功能相违背。同时，该时间限制条款还可能会产生道德风险，如在意外事故发生后因其亲属为获取保险金，而使被保险人得不到及时救治及照看、护理，甚至发生伤害行为等。所以说，该条款应无效。
上述两种观点分别从不同角度出发审视了该条款，第一种观点从合同原则角度出发，第二种观点从合同意图及后果角度出发。笔者较为认同第二种观点，具体分析如下。
一、时间限制条款忽略了因果关系认定
意外伤害类保险是常见的人身保险合同类型，是以被保险人的身体利益作为保险标的，即被保险人在保险期限内，因遭受意外事故而使身体受到伤害及因此致残、致死时，保险人按合同约定给付保险金的人身保险。意外伤害保险的保险标的是被保险人的身体利益，该类型保险中保险人的保险责任，是被保险人由于意外事故而死亡、伤残或因此支付医疗费用等，从而排除了被保险人因年老而死亡或者因疾病而死亡、伤残的情形。
基于意外伤害保险合同的约定，保险公司承担保险责任必须满足两个条件：一是必须有客观的意外事件发生，且事件原因是外来的、突发的、非本意的、非疾病的；二是被保险人必须因客观事件造成人身死亡、伤残或其他身体上的痛苦，也就是说危害后果应是客观的意外事件导致，二者之间存在符合客观规律的因果关系。
因果关系是民事责任制度中一个重要的概念，正是因果关系决定了行为与结果是否能够联系到一起，因此，因果关系无论是在一般私法意义上，还是在作为特别私法的保险法上，都是非常重要的。保险法上的因果关系认定侧重于判断被保险人所受损失是否是保险合同约定的承保风险所引起的，以便于明确保险人是否应当赔付被保险人保险金。
确定损失原因，是决定保险人是否应当依照保险合同的约定承担保险责任的基础。那么在意外伤害中，因果关系的认定就是确定被保险人身体所受到的损伤是保险人所承保的意外伤害还是属于除外责任。现实生活中，被保险人身体受到的伤害往往不是由承保危险或除外事件一种情况造成，经常是两种或是多种原因共同造成损害结果，同时，这几种原因又分属于承保危险和除外责任。关于多因致损中的多因组合，我们经常遇到的一般是意外伤害与被保险人自身疾病结合，由意外伤害引发疾病并最终导致被保险人伤残或死亡；由疾病引发意外伤害并最终导致被保险人伤残或死亡；意外伤害与疾病相互独立且共同促成被保险人伤残或死亡。然而，不管意外伤害与其他何种原因相结合，我们在确定保险理赔与否时都应当找到其相应的依据，而这种依据就是意外伤害保险中确定因果关系时常用的近因规则。
为了避免因果关系问题的纷争与不确定性，国内人身意外险保险合同中通常设置“被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一定时间因该事故身故的，保险人承担保险责任”的条款。从实践经验来看，被保险人死亡时间点距离意外事故发生时间点越远，其他因素介入的可能性越大，在这种情况下，如何界定被保险人死亡原因往往非常复杂。保险人试图通过时间限制条款寻求对复杂问题的简单处理，对超出特定时间限制的死亡，对其死亡原因一概不作认定，也一概不予赔付，实质上等于否认死亡与意外事件之间的因果关联。
本案中，被保险人钱艮兰系死于交通事故后颅脑损伤，且发生在保险期限内，应当可以认定钱艮兰的死亡与意外事件之间存在因果关系。而和谐健康保险公司却以其死亡时间超出合同中所规定的180日拒绝赔付，这种行为明显是以设置时间限制，掩盖和忽视因果关系的考察，不仅违反保险人承担保险责任的构成要件，也以格式条款的方式免除了保险人的赔付责任。因此，法院认定时间限制条款无效，是符合法律规定的。
二、时间限制条款违背了保险合同意图
保险是一种用来对冲风险可能带来的伤害和损害的机制，随着现代市场经济的深入发展，保险的功能也在逐渐扩展，从最初仅具有对冲财产损失、人身损害的功能，逐渐扩展至财产增值等功能。现代社会中的保险，从经济的角度看，可将其视为意外损害分摊的财务制度安排；从社会角度看，可以将其视为社会生产、生活的稳定器；从法律角度看，可将其视为一种合同安排，具备合同的基本特征，受民法总则、合同法等法律的调整。
保险合同作为合同的一种类型，自然应具备合同的基本构成要素。当事人的行为能力、合同条款及是否符合法律规定，都可以通过外在的形式加以检测，但意思表示却是当事人内在主观的认识和看法，故合同的形式能否真实而充分地反映当事人的主观认识就成为一个棘手的问题。保险合同是保险人单方预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的格式合同，投保人只有“要么接受，要么拒绝”的选择，故其具有特殊性。对于保险合同中限制保险人责任的条款，并不能完全体现投保人的真实意思，更不存在投保人真正意义上的认可。所以对于这些条款的效力，不能仅从条款所使用的文字词句的文义来理解、解释，而是要综合运用目的解释、社会学解释方法来认定其效力。
本案被保险人钱艮兰从发生交通事故至死亡，时间确实超过了时间限制条款中的180日，从文义上来看，保险人不应当赔付保险金。但所涉时间限制条款并非双方真实意思表示，对其是否有效产生分歧。在这样的情况下，法院使用其他法律解释方法来认定时间限制条款的效力。通过目的解释方法，分析出时间限制条款违背了意外伤害保险的目的。意外伤害保险的目的在于防范和分散风险，而具体的伤害和死亡时间并不重要，保险人不应从他人挽救生命和延长生存时间的努力中获利；通过社会学解释方法，分析出如果法院因钱艮兰死亡时间超过180日而作出保险人不予支付保险金的判决，那么该判决会产生指引作用，可能导致以后在意外事故发生后，其亲属为获取保险金而使被保险人得不到及时救治、看护，甚至发生伤害行为，可能引发道德危机。综上，法院认定时间限制条款无效，从而判决和谐健康保险公司向刁凌军、刁志鹏支付保险金。
三、时间限制条款导致当事人利益失衡
司法是实现社会正义的最终途径，各类错综复杂乃至扭曲的社会利益通过司法程序恢复其应然状态，最后实现利益在社会群体间的公平分配。也可以说，司法的过程同时也是一种利益衡量的过程。法官作为居中裁判者，对诉讼中的利益平衡起到了主导的作用，当发现当事人间利益严重失衡，若不及时加以纠正就会导致一方的利益受损时，可以通过对利益本身的大小以及双方承受不利益的能力大小的对比，运用价值比较的方法来解释法律、适用法律，平衡双方利益关系。
保险合同拥有与生俱来的不对等性特质，极易导致利益在被保险人与保险人之间失衡，社会公众对保单条款的理解程度与专业理解上的差异、保单条款的解释权通常为保险人所掌控等客观原因，都容易导致保险人损害被保险人利益，这就需要法官在对双方利益进行比较、评估后进行相应调整，在法官认为被保险的利益必须得到维护时，甚至可以跨越现有保险条款的约定，直接作出让保险人支付保险金的判决。美国是最早意识到这一问题的国家，并且最早在司法中开创了“合理期待原则”的先例。该国的Keeton教授认为，法院经常会照顾投保人和受益人的客观合理期待，即使保单条款明明没有这样的规定，但法院还是判决保险人需要赔付，这样的审理标准意味着个人的合理期待可以建立在保单条款以外的基础之上，而且无论保单条款本身有多么清楚明白，这种源自外部的合理期待都可以强大到推翻条款的规定。合理期待原则突破了合同条款的严格束缚，以追求实质正义的理论为指引，将利益平衡机制置于合同以外加以运用，直接排除了保险人利用保险条款限制投保人权益的可能性，为的是帮助投保人实现本来通过订立保险合同可以预期的利益。
本案中，泰州市洁润物业有限公司为钱艮兰购买意外伤害保险的目的就是在其发生意外伤害后能够获得保险赔偿。而钱艮兰的死亡原因，经过尸检报告显示确实是由于交通事故这个意外事件所导致。按照普通民众的通常理解，被保险人钱艮兰在保险期限内遭受意外伤害导致死亡，作为保险人的和谐健康保险公司就应当支付身故保险金。但是保险人却用时间限制条款损害了被保险人的利益。为此法院对双方利益进行综合考量，合理运用利益衡量的审判方法，跨越时间限制条款的约定，直接作出和谐健康保险公司向被保险人钱艮兰近亲属支付保险金的判决。该判决符合社会一般价值评判标准，既实现了利益在当事人间的合理分配，也保护了订立合同时可以预期的利益。
